Eje 6
Eje 6: hemoterapia y estrategias de ahorro de sangre
Resultados de aprendizaje esperados:
Explica las indicaciones de la transfusión sanguínea y su relación con las características de los hemocomponentes para brindar una hemoterapia segura.
Explica los principales eventos adversos a la transfusión sanguínea y la manera de prevenirlos e investigarlos con el fin de mejorar la seguridad del paciente.
Objetivo General
- Identificar las indicaciones de la transfusión sanguínea y los principales efectos adversos asociados a estas.
Objetivos Específicos
- Detallar la importancia de la hemovigilancia- Definir las indicaciones y los aspectos básicos de la transfusión sanguínea- Identificar los principales efectos adversos asociados a la transfusión sanguínea- Mencionar las técnicas de ahorro de sangre homóloga y alternativas farmacológicas
Preguntas Orientadoras
¿Cuál es el alcance de la hemovigilancia y cómo se evalúan sus resultados?¿Cuáles son las indicaciones y aspectos básicos de la transfusión sanguínea?¿Qué sucede cuando ocurre una reacción adversa en una transfusión sanguínea?¿Cuáles son las técnicas de ahorro de sangre homóloga?¿Cuáles son las alternativas farmacológicas?
Objetivo general
Explicar los procesos básicos que involucra la hemoterapia relacionándolos con las estrategias de ahorro de sangre
Objetivos específicos
explicar los principales eventos adversos relacionados con el proceso de transfusión sanguínea.
Explicar la fisiopatogenia de los principales eventos adversos a la transfusión sanguínea, y el manejo del paciente.
Caracterizar las técnicas que se usan para ahorro de sangre homóloga y alternativas farmacológicas
Reconocer el papel de la hemovigilancia en los procesos de hemoterapia y estrategias de ahorro de sangre
Comprender el algoritmo de indicaciones para transfusiones sanguíneas en Colombia
Preguntas orientadoras
Septiembre 16
1. ¿Cuáles son los eventos adversos que se presentan con mayor frecuencia después de una transfusión sanguínea?Las reacciones adversas son de etiología diversa y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente después, o posteriormente. Por ello, independientemente de su etiología, se clasifican en inmediatas y retardadas.Las reacciones más habituales, que ocurren en un 1 a 2% de las transfusiones, sonFiebre
Reacciones alérgicasLas reacciones más graves sonSobrecarga de líquidos
Lesión pulmonar
Destrucción de los glóbulos rojos (eritrocitos) debido a una falta de coincidencia del grupo sanguíneo entre donante y receptor
Las reacciones muy poco frecuentes son
Enfermedad del injerto contra el huésped (en la que las células transfundidas atacan las células de la persona que recibe una transfusión)
Infecciones
Complicaciones de una transfusión masiva (mala coagulación de la sangre, temperatura corporal baja y concentraciones bajas de calcio y de potasio).
A. Complicaciones con síntomas locales principalmente
Estas complicaciones son ocasionadas directamente por la inserción de la aguja. Algunas de estas están principalmente caracterizadas por la presencia de sangre por fuera de los vasos, mientras que otras están generalmente asociadas con dolor.
Reacciones vasovagales (RVV): Una RVV es una sensación general de malestar y debilidad con ansiedad, vértigo y náuseas, que puede progresar a pérdida de la conciencia (síncope). Es la complicación más común relacionada con la donación de sangre.
Mecanismos: tanto los factores fisiológicos como los psicológicos son importantes. La reacción es generada por el sistema nervioso autónomo y estimulada adicionalmente por factores psicológicos y el volumen de sangre extraída, respecto al volumen de sangre total del donante.
Reacción al citrato: Hiperactividad neuromuscular relacionada con reducción de los niveles de calcio ionizado en sangre.
Mecanismo: la infusión de citrato como anticoagulante durante la aféresis produce caída en los niveles séricos de calcio ionizado, generando hiperexcitabilidad neuromuscular. Si no se trata, los síntomas pueden progresar a tetania y arritmias cardiacas severas incluyendo paro cardiaco. Se puede presentar con algunos equipos de aféresis un error operacional con mezcla de solución salina y citrato que conduzca a una infusión rápida de citrato.
Infiltración: solutos intravenoso (solución salina al 0,9%) infundidos pueden entrar a tejidos extravasculares durante el reemplazo de volumen (generalmente aplicable solamente a procedimientos de eritroaféresis).
B. Reacciones alérgicas
- Alergia (local): eritema o irritación de la piel en el sitio de venopunción. Mecanismo: reacción ocasionada por alérgenos o irritantes en soluciones empleadas para desinfectar el área de venopunción (tales como yodo o clorhexidina) o en la manufactura del equipo de colecta. También se puede presentar irritación luego de la aplicación de una cura adhesiva (dermatitis). Asimismo, se puede presentar reacción alérgica al látex de los guantes utilizados por el personal de colecta.
- Reacción alérgica generalizada (reacción anafiláctica): las reacciones tipo anafilaxia usualmente empiezan poco después de iniciar el procedimiento y pueden progresar rápidamente a paro cardiaco.
C. Otras complicaciones serias relacionadas con la donación.
- Evento cardiovascular mayor
- Síntomas cardiacos agudos (otros diferentes a infarto agudo de miocardio o paro cardiaco) Infarto de miocardio
- Paro cardiaco
- Evento isquémico transitorio
- Evento cerebrovascular
- Muerte
- Otras reacciones sistémicas o complicaciones que no encajen en las definiciones anteriores, tales como dolor torácico que pueden haber sido investigadas como angina, pero que posteriormente fueron catalogadas de origen músculo esquelético o transmisión de infección a un donante a través de re utilización errónea de un equipo.
La definición del tipo de reacción así como su severidad debe registrarse en el formato establecido para ello siguiendo el protocolo para el reporte de RAD de Sangre Total y Aféresis de acuerdo al Manual de hemovigilancia del INS.
I. REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS NO INFECCIOSAS
- Reacciones febriles no hemoliticas: Muchas de las reacciones febriles a eritrocitos son el resultado de la interacción entre los anticuerpos presentes en el plasma del receptor y los antígenos presentes en los linfocitos, granulocitos o plaquetas transfundidos. Existe un umbral de leucocitos residuales necesarios para desencadenar la reacción febril (5 x 106/bolsa). La evidencia que presenta que la leucorreducción universal de los componentes sanguíneos disminuye la incidencia de reacciones febriles no es concluyente (3, 4). Se ha presentado que algunas reacciones febriles no hemolíticas, especialmente asociadas a la transfusión de plaquetas, están causadas por la infusión de citoquinas acumuladas en la bolsa durante el almacenamiento y que proceden de los leucocitos remanentes.
- Reacciones alergicas: Las reacciones alérgicas se atribuyen a la exposición a sustancias solubles en el plasma del donante que se unen con anticuerpos preformados de tipo Ig E sobre la superficie de los mastocitos, lo cual causa la liberación de histamina. Lo anterior, se apoya en el hecho que estas reacciones tienden a recurrir en un receptor previamente afectado y que son prevenidas por la remoción del plasma de los componentes celulares. Se han reportado reacciones que cursan con hipotensión y que remedan las reacciones alérgicas, específicamente en pacientes que consumen medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y que además reciben albúmina. Se cree que estas reacciones se deben al efecto tanto de la inhibición del catabolismo de la bradiquinina por los inhibidores de la ECA, como a su activación por los bajos niveles de precalicreína (un fragmento del factor de Hageman) de la albúmina.
- Reacciones hemolitias agudas: Las reacciones hemolíticas más severas se presentan cuando los eritrocitos transfundidos interactúan con anticuerpos preformados en el receptor. Dicha interacción inicia la activación de la vía del complemento, de las citoquinas, de los factores de la coagulación y de los demás elementos de la respuesta inflamatoria sistémica. Se han reportado casos de reacciones severas con la infusión de tan sólo 10 ó 15 mL de eritrocitos. Teniendo en cuenta la masa absoluta de complejos antígeno-anticuerpo, la gran cantidad de citoquinas activadas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) y la liberación masiva de aminas vasoactivas, no es sorprendente que los pacientes entren en choque distributivo rápidamente. La hipotensión causa una respuesta simpática compensatoria que produce vasoconstricción en la circulación esplácnica, pulmonar, capilar y renal, lo cual agrava la isquemia de estos sitios. Aunque se ha postulado que la hemoglobinuria es la causa de la falla renal en estos pacientes, la hipotensión, la vasoconstricción renal, el depósito de los complejos antígenoanticuerpo y la formación de trombos en la micovasculatura son factores que también contribuyen al daño renal. Finalmente, la activación de los factores de la coagulación y el consecuente desarrollo de la coagulación intravascular diseminada causan la formación de trombos en la microcirulación y el daño isquémico a los diferentes órganos, el consumo del fibrinógeno, las plaquetas y los factores V y VIII, la activación del sistema fibrinolítico y la generación de los productos de degradación de fibrina. Lo anterior, puede resultar en una diátesis hemorrágica caracterizada por un sangrado incontrolable.
- Hemolisis no inmune: La lisis de los eritrocitos puede ocurrir como resultado del almacenamiento, de la manipulación de la unidad o durante la infusión. Generalmente los pacientes que reciben eritrocitos lisados toleran bien la transfusión. Sin embargo, se han informado casos de daño renal, pulmonar, hemodinámico e incluso la muerte. Las manifestaciones incluyen aumento de la hemoglobina libre, hemoglobinuria, hiperkalemia y arritmias cardiacas.
- Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI): El TRALI se ha atribuido a la presencia de anticuerpos en el plasma de la unidad transfundida que se dirigen contra los antígenos HLA o de granulocitos (neutrófilos) presentes en el receptor. También se ha relacionado con la presencia de mediadores lipídicos inflamatorios formados en la unidad transfundida que activan a los neutrófilos del receptor y causan una lesión en los capilares pulmonares. Lo anterior, incrementa la permeabilidad de las células endoteliales y favorece la salida del líquido hacia el especio intersticial y alveolar. En raras ocasiones, son los anticuerpos del receptor los que se dirigen contra los leucocitos remanentes del donante y desencadenan los mismos eventos descritos. El plasma de donantes mujeres multíparas puede incrementar el riesgo de TRALI
- Sobrecarga circulatoria: La terapia transfusional puede causar edema pulmonar agudo debido a una sobrecarga de volumen. Los niños y ancianos son la población en alto riesgo (incidencia 1%). Los incrementos rápidos de volumen no son bien tolerados por los pacientes con enfermedades cardiacas, renales y pulmonares. Los signos y síntomas de la hipervolemia incluyen disnea, cianosis, ortopnea, cefalea, hipertensión, edema, ingurgitación yugular y falla cardiaca congestiva durante o poco tiempo después de la transfusión. El diagnóstico diferencial incluye TRALI, reacciones alérgicas y otras causas no asociadas con la transfusión de falla cardiaca congestiva.
II. REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS NO INFECCIOSAS
- Reacciones hemoliticas tardias: Las reacciones hemolíticas retardadas se presentan 24 horas después de la transfusión. El tiempo entre la transfusión y el diagnóstico es muy variable. Muchos pacientes manifiestan la reacción hasta dos semanas después de la transfusión. Estas reacciones son causadas por una respuesta amnésica a los aloantígenos eritrocitarios a los cuales el paciente estaba previamente sensibilizado. Frecuentemente no se detectan los anticuerpos en el suero del receptor durante la realización de las pruebas pretransfusionales.
- Purpura postransfusional: Los mecanismos de este proceso no están claros, pero se ha propuesto la participación de complejos inmunes que se unen a las plaquetas autólogas a través de receptores Fc, la producción transitoria de autoanticuerpos y la adsorción de antígenos plaquetarios solubles presentes en el plasma del donante. Cualquier componente utilizado, puede desencadenar la reacción. Los signos y síntomas incluyen trambocitopenia severa, púrpura y sangrado. La trombocitopenia es un cuadro autolimitado, que se resuelve en 21 días. La mortalidad informada es del 15%, causada por hemorragia intracraneal.
- Enfermedad injerto contra huesped: El mecanismo fisiopatológico no está aclarado. Se entiende que los linfocitos T del donante presentes en el componente sanguíneo, escapan de la depuración inmune del receptor lo que les permite iniciar una expansión clonal y la destrucción tisular. Lo anterior, conduce a una serie de hallazgos clínicos que incluyen: fiebre, dermatitis o eritrodermia, hepatitis, enterocolitis y pancitopenia, que aparecen diez días después de la transfusión.
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2. ¿Cuál es la fisiopatología de los eventos adversos a la transfusión sanguínea?3. ¿Qué estrategias de prevención se llevan a cabo para evitar la aparición de un efecto adverso?
La transfusión debe ser adecuada, en el paciente correcto, en el momento oportuno, en las condiciones idóneas y de acuerdo con guías apropiadas. Una cadena de acontecimientos integrados, que comienza con la decisión de que un paciente realmente necesita sangre y finaliza con una evaluación del resultado clínico de la transfusión. Un proceso para conseguir el uso seguro, clínicamente eficaz y eficiente de la sangre humana donada, sin reacciones adversas ni infecciones, que beneficie al paciente y que no se realice innecesariamente. Asimismo, las instituciones de salud deben prevenir la presentación de eventos adversos o errores mediante el fortalecimiento de procesos como capacitación, establecimiento de guías de manejo para que el personal médico brinden el mejor tratamiento al paciente y así determinar si el tratamiento transfusional es la mejor opción. Adicional a esto, deben contar con procedimientos estandarizados, que indiquen los pasos a seguir en la recepción, mantenimiento o conservación, prescripción, dispensación, administración y monitoreo del tratamiento.4. ¿Cómo realiza la investigación un banco de sangre cuando se presenta un evento adverso en la transfusión sanguínea?A partir de la captación de un caso de RAT, se debe realizar la notificación inmediata e individual al comité transfusional de la institución respectiva.
- Para el caso de las RAT severas o que hayan culminado con la muerte del paciente, se debe realizar notificación o reporte inmediato al banco de sangre proveedor del producto asociado con la RAT y a la Secretaría Distrital de Salud –Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea-, a través de los correos electrónicos serebollo@saludcapital.gov.co, oapenuela@saludcapital.gov.co, o al teléfono 3649090 extensión 9744.- La notificación se realizará utilizando el formato para el reporte de la RAT (Anexo 2), diligenciando inicialmente, como mínimo, la información solicitada en los numerales del 1 al 10.- Mensualmente, junto con el informe estadístico mensual que se envía a la Secretaría Distrital de Salud – Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea -, se anexarán cada uno de los formatos diligenciados de las RAT que se presentaron durante el mes que se está informando (leves, moderas, severas o culminadas con muerte del paciente).- La actualización de la información y complemento de los numerales 11 al 15 del formato del reporte de RAT se deben realizar entre los 30 días posteriores al primer reporte, de acuerdo con los resultados de la investigación y del análisis institucional del caso, realizado en el marco del comité de transfusión sanguínea de la institución.
- La actualización consiste también en confirmar la información registrada a la Secretaría Distrital de Salud a través del reporte estadístico que se realizó en el mes o meses anteriores con los datos complementarios en el formato específico de reporte de RAT, de acuerdo con el resultado del análisis institucional y que no alcanzó a ser enviado en un informe anterior.
- Cuando se trate de RAT tardías no infecciosas y de infecciones transmitidas por la transfusión, la notificación del caso se realizará en el momento en que sean identificadas; lo cual puede suceder a través de los diferentes servicios de una institución de salud. El profesional que identifique el caso tiene el deber ético y profesional de comunicar este hallazgo al programa de Hemovigilancia a través de diferentes conductos tales como los comités de transfusión sanguínea, oficinas de epidemiología, comités de vigilancia epidemiológica, entre otros.
- Para el caso de los pacientes que por su condición clínica no puedan referir síntomas de RAT (v. gr. UCI, anestesiados) solamente se incluirán los signos identificados por el personal de salud, en cada uno de los casos.
http://www.saludcapital.gov.co/dds/documentos%20red%20sangre/protocolo%20rat.pdf
cifras de eventos adversos en colombia
Por qué las mujeres multíparas tienen mayor incidencia para una reacción febril asociada a la transfusión?
La reacción febril no hemolítica (RFNH) es la más frecuente, donde no existe leucorreducción universal y generalmente va acompañada por escalofríos y temblores, debido a la presencia de anticuerpos contra antígenos HLA de leucocitos y plaquetas; es más frecuente en receptores aloinmunizados, como politransfundidos y mujeres multíparas, y puede presentarse también por transfusión de sangre o componentes almacenados, debido a la presencia de citocinas liberadas por las células.
rx hemolíticas tardías fisiopatogenia
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Septiembre 23
5. ¿Qué son las estrategias de ahorro de sangre en hemoterapia?
Las estrategias para ahorrar sangre son múltiples y pueden aplicarse antes, durante o después de una intervención en la que se prevea una cuantiosa pérdida de masa roja (entre 800 y 1.500 ml). "Cada técnica tiene sus indicaciones. La idea es emplear con cada enfermo la que más se adecue a su situación y tipo de cirugía".
Hasta hace unos años la regla 10/30 marcaba el umbral de la anemia. "Todo paciente con menos de 10 gramos de hemoglobina o 30 de hematocrito era transfundido", al día de hoy, lo primero que ha cambiado es la indicación de la autotransfusión. La regla 10/30 está obsoleta y en pacientes sanos y normovolémicos se transfunde cuando la hemoglobina baja de 7.
Además, el uso coordinado de técnicas de ahorro de sangre reduce las transfusiones a situaciones muy concretas, cuando el sangrado ha superado las expectativas. "En cualquier caso, el número de unidades de sangre que se necesitan es menor", ha apuntado.
La eritropoyetina es aplicable cuando la hemoglobina esté entre 10 y 13 gramos, pero no más alta, porque va a regenerar hemoglobina", ay que la eritropoyetina y hierro son las armas farmacológicas preoperatorias destinadas a optimizar la situación hematimétrica del paciente y conseguir que, antes de intervenir, los niveles de hemoglobina, hematocrito y hierro estén en un nivel seguro.
Dentro de las estrategias preoperatorias también se incluye la autotransfusión, "adecuada cuando se prevé que la cirugía vaya a ser muy sangrante". El requisito para utilizarla es que el paciente no esté anémico. Aparte, su empleo requiere dejar un margen de cuatro semanas entre donación y operación, "suficiente para que se recupere la médula, pero no excesivo como para que la sangre se pudra", ha matizado el anestesista.
La utilidad de las estrategias preoperatorias es indiscutible. Está demostrado que "la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión sanguínea durante el acto periquirúrgico depende directamente del nivel de hemoglobina previo a la intervención".
Los recuperadores también cuentan con modelos para utilizar en las primeras horas de un postoperatorio de traumatología. En este caso la estrategia es muy similar: "La sangre de la herida, presumiblemente estéril, se recoge por un drenaje para ser reutilizada". Una sepsis o la más mínima duda acerca de la pureza de la sangre la inutilizan.
6. ¿Cómo se lleva a cabo el uso racional de la sangre en Colombia?
La Red Nacional de Bancos de Sangre desde el año 1993, nuestra misión es integrar las Coordinaciones Departamentales, Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión del territorio nacional, con el fin de asegurar acceso oportuno, uso racional, calidad y seguridad, mediante actividades de supervisión, asesoría, asistencia técnica y capacitación a través de las siguientes líneas estratégicas:- Gestión y supervisión de la Red Nacional de Bancos de Sangre
- Promoción de la donación voluntaria y habitual de sangre.
- Aseguramiento de la calidad
- Investigación
- Hemovigilancia y Sistemas de información.
Se hace a través de:
- Coordinando la Vigilancia Epidemiológica de los eventos relacionados con la sangre y la transfusión.
- Participando en el Concejo Nacional de Bancos de Sangre y en el Concejo Nacional de SIDA con el fin de aportar y asesorar en conceptos técnicos
- Participando y desarrollando proyectos de investigación en temas relacionados con los Bancos de Sangre y la Transfusión.
- Asesorando y actualizando a la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión.Realizando la evaluación externa del desempeño para Tamizaje de marcadores infecciosos en los bancos de sangre.
- Capacitando a los actores de la Red Nacional de Bancos de sangre en aspectos relacionados con el fortalecimiento de la seguridad transfusional.
- Generando conocimiento a través de publicaciones de artículos y de divulgación científica..
- Elaborando las normas científico-técnicas y procedimientos técnicos en la Red Nacional de Bancos de Sangre
7. ¿En qué consiste las técnicas de ahorro de sangre homóloga y cuales son las alternativas farmacológicas?
Técnicas de ahorro de sangre- Medidas farmacológicas: uso de protinina, ácido tranexámico, ácido e-amino caproico (AEAC), desmopresina y eritropoyetina.
- Medidas no farmacológicas: la hemodilución normovolémica, la predonación, la autotransfusión intra y postoperatoria y la hipotensión controlada, sin olvidar el obvio cuidado con el sangramiento intraoperatorio (uso de la pinza Kelly)
Se han originado cambios dramáticos en las consideraciones del paciente que requiere transfusión como consecuencia del temor al síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), a otras infecciones y a la inmunosupresión. En la actualidad los principales objetivos de la medicina transfusional se relacionan con la seguridad de la sangre, evitar las transfusiones homólogas y limitar el número de transfusiones.
Se han planteado varias estrategias y métodos con el propósito de realizar una práctica conservadora de las transfusiones homólogas:- Tolerancia de hematócritos bajos, como indicadores de transfusión automática en pacientes anémicos y quirúrgicos.
- Donación autóloga preoperatoria.
- Métodos de conservación de la sangre en cirugía: donación autóloga preoperatoria más hemodilución normovolémica, salvamento intra y postoperatorio y reinfusión, aceptación de la anemia normovolémica postoperatoria.
- Reducción de la pérdida iatrogénica de sangre en pediatría con fines diagnósticos.
- Terapia farmacológica desmopresión, aprotinina, eritropoyetina recombinante, factores que estimulan las colonias, pegantes de fibrina, preparados monoclonales y recombinantes para el tratamiento de las deficiencias de coagulación, etc.
Practica demostrativa septiembre 24
Suero de Coombs. Inmunoglobulina G purificada.
Opsoniza y activa la vía clásica del complemento. C3d proteína más abundante del complemento que promueve la lisis celular como rta inmune.
Coombs directo: detecta anticueros IgG o fracciones del complemento adheridos a la membrana del gr.
será positivo si hay presencia de IgG o complemento en la superficie del Gr y habrá aglutinación.
Coombs indirecto: detecta anticuerps y/o fracciones del complemento libres en el plasma.
Permiten identificar Ag alta o moderadamente imunógenos como Kell, Duffy Lewis, Diego.
si hay una reacción menor la transfusión puede realizarse. no se usa para compatibilidad ABO, para eso se usa hemoclasificación
Septiembre 30
8. ¿La sangre homóloga es lo mismo que los sustitutos de la sangre?
Sustitutos de sangrePara su mejor comprensión los dividiremos en: sustitutos de los eritrocitos, sustitutos de las plaquetas y sustitutos del plasma.
Sustitutos de los eritrocitos
Los 2 sustitutos de eritrocitos con los que se trabaja actualmente son:
1. Las soluciones de hemoglobina.
2. Las emulsiones e compuestos altamente fluorinados conocidos como perfluorocarbonos.
Soluciones de hemoglobina
La hemoglobina (Hb) es una elección obvia como sustituta de la transfusión de eritrocitos al ser el pigmento respiratorio de los mismos. La primera infusión intravascular de Hb se realizó en 1916 por Stellards y Minot;1 desde entonces se han hecho múltiples intentos para su empleo terapéutico.
Un aspecto importante en la preparación de las soluciones de Hb es su fuente de obtención. De forma ideal debe emplearse Hb humana y una fuente de esta pueden ser los eritrocitos caducos de los bancos de sangre; sin embargo, en los últimos años, con la optimización del almacenamiento, los medios de manipulación y conservación, se ha reducido el número de unidades cadu-cas en los bancos de sangre y existe consecuentemente una disminución de esta fuente de obtención. Una fuente alternativa de obtención lo constituye el empleo de Hb de origen animal, fundamentalmente bovino.
Cuando se transfunde un extracto de Hb, el estroma eritrocitario infundido actúa como un antígeno que puede combinarse con los anticuerpos de receptor y causar coagulación intravascular diseminada (CID) y fallo renal. Cuando se remueve el estroma, la solución de Hb se convierte en un producto relativamente no tóxico.
La vida media de la Hb libre de estroma es corta. La Hb libre permanece en la circulación solo de 2 a 4 horas. Fuera del eritrocito, la molécula tetramérica de Hb se disocia en dímeros y monómeros que se aclaran rápidamente en el riñón. La Hb también se une con proteínas del plasma como la haptoglobina y se aclara por células del sistema retículo endotelial.
La Hb liberada de los eritrocitos pierde su habilidad para unir 2,3 DPG, el cual es esencial para una baja afinidad por el oxígeno, expresada por la P50 (presión parcial de oxígeno cuando la sangre está saturada al 50 %). Esto resulta en una inaceptable alta unión al oxígeno (P50 = 15 mm de Hg), con una desviación a la izquierda de la curva de disociación del oxígeno. Una solución a este problema es la piridoxilación de la Hb con piridoxal-5 fosfato (análogo del 2,3-DPG), el cual reduce la afinidad por el oxígeno a los valores de la sangre normal) P50 = 26 mm de Hg). Desafortunadamente, la Hb piridoxilada tiende a disociarse en fragmentos pequeños y se excreta por los riñones en pocas horas.
Existen diferentes métodos para estabilizar la molécula de Hb en solución y alargar su vida media en la circulación, entre ellos: el uso de enlaces cruzados intramoleculares que estabilizan el tetrámero para prevenir la disociación; acoplarla covalentemente a polímeros como el polietilenglicol que produce un tetrámero conjugado; el empleo de enlaces cruzados intermoleculares (con glutaraldehído o rafinosa) los que producen un polímero de Hb de alto peso molecular y la obtención de una Hb piridoxilada y encapsulada dentro de una membrana lipídica (también llamada eritrocitos sintéticos). Con el empleo de estos métodos se logra alargar la vida media intravascular de la solución de 15 a 30 horas.
Las soluciones de Hb producen varios efectos tóxicos indeseados, tales como:
- Nefrotoxicidad debida a la contaminación con detritus celulares, hierro y grupo hem libre.
- Efectos cardiovasculares. La molécula de Hb no modificada puede producir vasoconstricción, con el consiguiente aumento de la tensión arterial y disminución del gasto cardíaco. Este efecto se debe a que los tetrámeros de Hb extravasados se unen al óxido nítrico derivado del endotelio vascular e impiden su efecto vasodilatador.
- Otros efectos tóxicos potenciales son la generación de radicales tóxicos y el aumento del riesgo de infección, debido a la liberación de radicales de oxígeno y al hierro libre, respectivamente.
En los últimos 4 a 6 años se han desarrollado ensayos clínicos con algunas hemoglobinas modificadas comerciales (HemAssistTM, Baxter, USA) y Hb humanas polimerizadas (PolyHemTM , Northfield, USA: Hemolink, Hemosol). Estas preparaciones se han empleado en ensayos clínicos fase III en pacientes con pérdidas de sangre profusas por trauma o de origen quirúrgico. La primera de ellas fue abandonada debido a un aparente exceso de muertes en el grupo de estudio.
Hemoglobina encapsulada.12,13 Se produce rodeando la molécula de Hb con liposomas que comprenden tanto fosfolípidos no inmunogénicos como fosfolípidos y grasas neutrales. Estos liposomas son vesículas esféricas cerradas con un medio intenso acuoso y una capa externa lipídica. Cuando además de la Hb se incluye 2,3 DPG en el medio interno, la afinidad por el oxígeno disminuye a niveles similares a los observados en la Hb en el interior de los eritrocitos. A las pocas horas de su administración endovenosa, el 50 % de los liposomas se aclaran de la circulación por el sistema retículo endotelial del hígado y el bazo. La activación del complemento permanece como un problema en el uso de este tipo de Hb. El producto Neo red cells de la Terumo que incluye liposomas con Hb humana, DPFG y catalasa, se encuentra actualmente en estudio preclínico.
Hemoglobina humana recombinante.1,8 En los últimos años se han logrado significativos avances en la producción de hemoglobina humana recombinante empleando bacterias, levaduras o plantas modificadas genéticamente. La capacidad de unión al oxígeno de este tipo de Hb es similar al de la Hb humana normal y tiene las ventajas de no necesitar sangre humana o animal como fuente para su obtención, la no transmisión de agentes infecciosos y el suministro ilimitado.
Más recientemente se está trabajando en la tecnología recombinante para la obtención de una Hb mutante con una afinidad alterada para el óxido nítrico, que evite los efectos transitorios pero indeseados de vasoconstricción e hipertensión.
Hemoglobina obtenida de animales transgénicos.1,14,15 Recientemente se está empleando la tecnología de ingeniería genética para la producción de animales transgénicos (ratas, cerdos) que puedan sintetizar Hb humana, lo que se logra a través de la introducción de genes de Hb humana en los huevos inmediatamente después de la fertilización. En estudios en cerdos transgénicos se ha observado que la Hb producida es estable y su producción se transmite a la próxima generación. A partir de la sangre del cerdo puede separarse la Hb humana de la animal de forma fácil por técnicas de cromatografía.
Emulsiones de perfluorocarbonos
Los perfluorocarbonos son compuestos orgánicos en los que los átomos de hidrógeno se remplazan con fluorine. Estos compuestos pueden disolver grandes volúmenes de gases respiratorios (por ejemplo entre el 40 y 70 % de oxígeno por unidad de volumen a 37 °C, cifras mayores que la sangre) con una relación lineal entre la tensión de oxígeno y la presión parcial, de acuerdo con la ley de Henry, lo que contrasta con la curva sigmoide de la sangre total y la Hb.
Debido a su pequeña medida pueden emplearse para el transporte de oxígeno a regiones vasculares distales con oclusiones parciales, como en el infarto agudo del miocardio, la trombosis o las crisis de la anemia drepanocítica; también pueden emplearse para el transporte de oxígeno al interior de un tumor para aumentar el tratamiento subsecuente con radiaciones ionizantes.
Propiedades de los líquidos perfluorocarbononados.
- Líquidos claros. - Inodoros.
- Química y biológicamente inertes.
- Alta solubilidad en gas.
- Alta densidad.
- Baja viscosidad.
- Baja tensión superficial.
- Radiopacos.
- Fácilmente esterilizables.
Debido a que son inmiscibles en sangre y agua, deben emulsificarse para su uso intravascular. Después de la infusión intravascular las gotas de la emulsión se remueven de la circulación y se retienen temporalmente por las células fagocíticas del sistema retículo endotelial y finalmente se excretan en la exhalación corporal. Los fluorocarbonos con peso molecular en el rango de 460 a 520 tienen tiempos de retención tisular aceptables.
Las desventajas de los fluorocarbonos son:
- La necesidad de someter al paciente a un medio con alta concentración de oxígeno, lo que puede provocar toxicidad.
- El bloqueo potencial del sistema retículo endotelial (este sistema es el que realiza su aclaramiento) y producir una subsecuente disminución del aclaramiento de agentes patógenos.
Las primeras emulsiones de perfluorocarbonos para uso clínico se desarrollaron a finales de la década de los 70 (Ej. FluosolR producido por la Corporación de la Cruz Verde en Japón). En la década de los 80 se realizaron numerosos ensayos clínicos con este compuesto. Inicialmente estaba propuesto para el tratamiento de la anemia, pero no fue aprobado para estos fines debido a su pobre eficacia y su relativamente corta persistencia intravascular. Otra desventaja de la emulsión fue su inesta-bilidad a temperatura ambiente, por lo que se requería su inestabilidad a temperatura ambiente, por lo que se requería su conser-vación en congelación. En 1990 se aprobó su uso por la FDA en dosis restringidas en pacientes con alto riesgo para la oxige-nación del lecho vascular coronario distal durante la angioplastia de balón. La emulsión mostró además capacidad para la perfusión de órganos para trasplante.
Los avances más recientes en la producción de estos compuestos son: la producción de emulsiones más concen-tradas, las que en principio pueden trans-portar más oxígeno y el logro de la estabi-lidad de estos compuestos a temperatura ambiente. En algunos casos se ha indicado el uso de surfactantes fluorofílicos como estabilizadores de la emulsión. Entre las emulsiones de concentrados de fluorcar-bonos de segunda generación se encuentra el OxigentTM producido por Alliance Pharmaceutical Corporation, San Diego. El oxigentTM es una emulsión al 60 % de perflubrón (molécula altamente lipofílica con una alta solubilidad de oxígeno). Es estable por un año a temperatura ambiente y esterilizable por vapor, rápidamente eliminada por el organismo y con una vida media de 4 días. Puede ser útil clíinicamente como sustituto temporal de los eritrocitos.
Otros usos de los fluorocarbonos fuera del campo de la medicina transfusional incluyen: el de agente de contraste en diagnósticos no invasivos debido a su radiopacidad, para la apertura de alvéolos colapsados por infiltrados en el tracto respiratorio en niños prematuros, como instrumentos en oftalmología para la manipulación retinal hidrocinética durante la cirugía oftalmológica postraumática.
Sustitutos de las plaquetas
Un variado número de sustitutos de plaquetas está en desarrollo, entre ellos:
- Plaquetas congeladas-descongeladas y fijadas. Desarrolladas por el grupo de Bode, se ha observado que acortan el tiempo de sangramiento en el modelo de trombocitopenia en conejos de Blajchman19,20 y su adherencia al subendotelio, pero no al endotelio.21 Estos estudios han dado buenos resultados con el empleo de plaquetas frescas.
- Plaquetas liofilizadas.
- Membrana plaquetaria infundible. Compuesta por micropartículas plaque-tarias procesadas con un bajo contenido en antígenos HLA, se puede obtener a partir de plaquetas vencidas. Al parecer, para su acción requiere e la presencia de algunas plaquetas residuales en el paciente y que el producto actúa promoviendo la agregación de estas al sitio de daño. También acortan el tiempo de sangramiento en el modelo de Blajchman.
- Microesferas de albúmina.
- Eritrocitos recubiertos con fibrinógenos o péptidos derivados de fibrinógeno.
- Microesferas unidas a fibrinógeno.
- Liposomas con receptores plaquetarios.
En todos estos productos se requiere probar la ausencia de efectos potenciales de incremento de trombosis o formación de anticuerpos.
Algunos de estos productos actualmente en estudio en ensayos entre fase 1 y preclínicos son:
- Plaquetas congeladas en DMSO (Wayne State US Army and Navy, fase I). - Thrombosol: congeladas en DMSO (Lifecell Corporation, experiencia limitada).
- NeoRx: congeladas en glicoproteína anticongelante (A/F Protein, preclínico).
- Quadrocytes: liofilizada (Quadrant, Pall, fase I).
- Cyplex:: membrana de plaquetaria infundible (Cypress, fase II).
- Thrombospheres: microesferas de albúmina + fibrinógeno (Hemosphere, preclínico).
- Synthocyte: microesferas de albúmina + fibrinógeno (Andaris/Quadrant, fase (I /II).
- Thromboerythrocytes: liposoma + glicoproteína Ib/IX insertada (Green Cross, preclínica).
Sustitutos de los productos del plasma
Los productos de fraccionamiento del plasma se agrupan convencionalmente como: factores de la coagulación, inmuno-globulinas y albúminas.
Muchos factores de la coagulación están disponibles en la actualidad como productos recombinantes con licencia (factores VIII, IX, VIIa) o en ensayos clínicos (proteína C, antitripsina, inhibidor de C1 y antitrombina. La limitación en el empleo de estos radica en su costo aún alto.
Del mismo modo se está trabajando en la obtención de diversos componentes plasmáticos en animales transgénicos, algunos de ellos se encuentran ya en ensayos preclínicos, entre ellos: antitripsina, factor IX, fibrinógeno, albúmina, antitrombina, anticuerpos monoclonales, factor estimulador de colonias granulocíticas, proteína C, alfa glucosidasa, inhibidor de la C1 esterasa. Las principales especies animales empleadas son: carneros, cabra, vacas, conejos y cerdos.
Con el empleo de la tecnología recombinante es también posible mejorar la naturaleza de las proteínas obtenidas y reducir su susceptibilidad a la degradación, aumentar su vida media, reducir su inmunogenicidad o aumentar su productividad; algunos de estos productos ya existen, como por ejemplo el factor VIII carente del dominio B24 y el activador del plasminógeno tisular con vida media prolongada.
Los anticuerpos monoclonales ofrecen otra alternativa a los productos derivados del plasma para variadas indicaciones.2,26 Existen varios productos con licencia, empleados fundamentalmente en los campos del cáncer, el rechazo al trasplante y la trombosis. Entre estos también se pueden citar Acs monoclonales contra gérmenes infecciosos como el virus de la hepatitis B, el CMV, la varicella zóster.
9. ¿Cuál es el alcance de la hemoterapia y cómo se evalúan sus resultados?ALCANCE:
Las transfusiones de sangre y sus productos tienen como objetivo a salvar millones de vidas al año. Contribuyen a que pacientes con enfermedades potencialmente mortales vivan más tiempo con mejor calidad de vida, y posibilitan la realización de intervenciones médicas y quirúrgicas complejas. Asimismo, tienen una función vital en la atención materno-infantil, el embarazo y las respuestas de emergencia a los desastres naturales o causados por el hombre
EVALUACIÓN:
Los servicios de sangre establecerán y mantendrán procedimientos documentados para implementar evaluaciones internas de la calidad del sistema, previamente planificadas. Se deberá verificar que las actividades de calidad y sus resultados cumplen los procedimientos y los requerimientos establecidos, de acuerdo a programas de verificación. Las evaluaciones internas de calidad serán programadas al menos anualmente y en función del estado del proceso e importancia de la actividad a ser evaluada y serán llevadas a cabo por personal independiente de quienes tienen la responsabilidad directa de la actividad que está siendo evaluada. Los resultados de las evaluaciones serán registrados y presentados al personal que tiene la responsabilidad del área que esta siendo evaluada. El personal de gerencia responsable del área, tomará las acciones correctivas o preventivas necesarias para corregir las deficiencias encontradas durante las evaluaciones. Las actividades de seguimiento verificarán y registrarán la implantación y efectividad de las acciones correctivas.
En Colombia existen Los Programas de Evaluación Externa del Desempeño (PEED), sirven para Promover el fortalecimiento técnico de la calidad de los laboratorios participantes brindando una herramienta complementaria a su control de calidad
¿Cúal es el objetivo?
Ofrecer una herramienta complementaria a sus esquemas de aseguramiento de la calidad, generando confiabilidad de los datos emitidos como apoyo a la vigilancia por laboratorio de eventos de interés en salud pública.
¿A quién va dirigido?
Laboratorios de salud pública departamentales y del distrito capital, laboratorios clínicos, laboratorios de aguas, bancos de sangre y servicios de transfusión y adicionalmente a todos aquellos laboratorios que estén directa o indirectamente relacionados con los Eventos de Interés en Salud Pública.
Dando cumplimiento al artículo 9 del decreto 2323 de 2006, los programas de ensayo de aptitud, no tendrán costo para los laboratorios de salud pública departamentales y del distrito capital, por lo cual su participación es obligatoria, acorde con los ensayos realizados según su perfil epidemiológico y su contexto de Red.
https://www.ins.gov.co/TyS/programas-de-calidad/Paginas/introduccion.aspx
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3266/HSS-MT-Esandares%20de%20Trabajo%20para%20servicios%20de%20sangre.pdf
10. ¿Qué papel juega el Consejo Nacional de Bancos de Sangre en la tecnovigilancia?
Decreto 1571 de 1993: El Consejo Nacional de Bancos de Sangre, regula licencias sanitarias, medidas sanitarias de seguridad, procedimiento, control y vigilancia sanitaria y sanciones.
Por el cual se Reglamenta Parcialmente el Título IX de la Ley 09 de 1979, en cuanto a Funcionamiento de Establecimientos Dedicados a la Extracción, Procesamiento, Conservación y Transporte de Sangre Total o de sus Hemoderivados, se Crean la Red Nacional de Bancos de Sangre y el Consejo Nacional de Bancos de Sangre y se dictan otras disposiciones sobre la materia.
CAPITULO XI
DEL CONSEJO NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE.
ARTÍCULO 73. Créase el Consejo Nacional de Bancos de Sangre como cuerpo consultivo y asesor, adscrito al Ministerio de Salud, con la composición y funciones que más adelante se señalan.
ARTÍCULO 74. El Consejo Nacional de Bancos de Sangre estará constituido por los siguientes miembros:
a) El Director General para el Desarrollo de Servicios del Ministerio de Salud o quien haga sus veces o su delegado, quien lo presidirá;
b) El Director General de Prevención y Control del Ministerio de Salud o quien haga sus veces o su delegado;
c) El Coordinador Nacional del Programa de Bancos de Sangre y Hemoderivados del Instituto Nacional de Salud o quien haga sus veces;
d) El Jefe de la Unidad de Desarrollo Social, División de Salud del Departamento Nacional de Planeación;
e) El Director General del Banco Nacional de Sangre de la Cruz Roja Colombiana; g) Tres (3) representantes de Bancos de Sangre de Referencia, designados por el Director del Instituto Nacional de Salud;
h) Un Decano de una de las facultades o escuela de medicina del país, de terna propuesta al Ministro de Salud por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame).
PARAGRAFO. Cuando el Ministerio de Salud lo considere pertinente podrá invitar personas expertas en los temas a tratar.
ARTÍCULO 75. Son funciones del Consejo Nacional de Bancos de Sangre:
a) Servir de organismo consultor del Ministerio de Salud en relación con las necesidades nacionales de sangre y sus componentes y con el desarrollo de nuevas modalidades tecnológicas sobre la materia;
b) Proponer los indicadores que le permitan al Ministerio de Salud hacer una evaluación adecuada y oportuna para el señalamiento de políticas y la toma de medidas sobre recolección y utilización de sangre y sus componentes;
c) Proponer al Ministerio de Salud programas de divulgación y educación de la comunidad en relación con la importancia, conveniencia y efectos de la donación de sangre, sin perjuicios de aquellas que los bancos de sangre adelanten en cumplimiento de sus objetivos propios;
d) Proponer al Ministerio de Salud los criterios para el establecimiento de un sistema de control y garantía de calidad para bancos de sangre;
e) Proponer al Ministerio de Salud criterios para la evaluación y supervisión de bancos de sangre por parte de las autoridades sanitarias;
f) Someter a consideración del Ministerio de Salud el Reglamento de Bioseguridad que deberán cumplir los bancos de sangre;
g) Dictar su propio reglamento en los primeros seis meses de su funcionamiento; h) Otros que le asigne el Ministerio de Salud.
ARTÍCULO 76. El Consejo Nacional de Bancos de Sangre se reunirá ordinariamente cada cuatro (4) meses y extraordinariamente cuando las circunstancias lo ameriten y será convocado por el Coordinador Nacional del Programa Nacional de Bancos de Sangre y Hemoderivados del Instituto Nacional de Salud, o cuando el Ministerio de Salud lo considere necesario.
https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=14527
Eje 6: hemoterapia y estrategias de ahorro de sangre
Objetivo general
Explicar los procesos básicos que involucra la hemoterapia relacionándolos con las estrategias de ahorro de sangre
Objetivos específicos
explicar los principales eventos adversos relacionados con el proceso de transfusión sanguínea.
Explicar la fisiopatogenia de los principales eventos adversos a la transfusión sanguínea, y el manejo del paciente.
Caracterizar las técnicas que se usan para ahorro de sangre homóloga y alternativas farmacológicas
Reconocer el papel de la hemovigilancia en los procesos de hemoterapia y estrategias de ahorro de sangre
Comprender el algoritmo de indicaciones para transfusiones sanguíneas en Colombia
Preguntas orientadoras
Septiembre 16
A. Complicaciones con síntomas locales principalmente
Estas complicaciones son ocasionadas directamente por la inserción de la aguja. Algunas de estas están principalmente caracterizadas por la presencia de sangre por fuera de los vasos, mientras que otras están generalmente asociadas con dolor.
Reacciones vasovagales (RVV): Una RVV es una sensación general de malestar y debilidad con ansiedad, vértigo y náuseas, que puede progresar a pérdida de la conciencia (síncope). Es la complicación más común relacionada con la donación de sangre.
Mecanismos: tanto los factores fisiológicos como los psicológicos son importantes. La reacción es generada por el sistema nervioso autónomo y estimulada adicionalmente por factores psicológicos y el volumen de sangre extraída, respecto al volumen de sangre total del donante.
Reacción al citrato: Hiperactividad neuromuscular relacionada con reducción de los niveles de calcio ionizado en sangre.
Mecanismo: la infusión de citrato como anticoagulante durante la aféresis produce caída en los niveles séricos de calcio ionizado, generando hiperexcitabilidad neuromuscular. Si no se trata, los síntomas pueden progresar a tetania y arritmias cardiacas severas incluyendo paro cardiaco. Se puede presentar con algunos equipos de aféresis un error operacional con mezcla de solución salina y citrato que conduzca a una infusión rápida de citrato.
Infiltración: solutos intravenoso (solución salina al 0,9%) infundidos pueden entrar a tejidos extravasculares durante el reemplazo de volumen (generalmente aplicable solamente a procedimientos de eritroaféresis).
- B. Reacciones alérgicas
- Alergia (local): eritema o irritación de la piel en el sitio de venopunción. Mecanismo: reacción ocasionada por alérgenos o irritantes en soluciones empleadas para desinfectar el área de venopunción (tales como yodo o clorhexidina) o en la manufactura del equipo de colecta. También se puede presentar irritación luego de la aplicación de una cura adhesiva (dermatitis). Asimismo, se puede presentar reacción alérgica al látex de los guantes utilizados por el personal de colecta.
- Reacción alérgica generalizada (reacción anafiláctica): las reacciones tipo anafilaxia usualmente empiezan poco después de iniciar el procedimiento y pueden progresar rápidamente a paro cardiaco.
C. Otras complicaciones serias relacionadas con la donación.
- Evento cardiovascular mayor
- Síntomas cardiacos agudos (otros diferentes a infarto agudo de miocardio o paro cardiaco) Infarto de miocardio
- Paro cardiaco
- Evento isquémico transitorio
- Evento cerebrovascular
- Muerte
- Otras reacciones sistémicas o complicaciones que no encajen en las definiciones anteriores, tales como dolor torácico que pueden haber sido investigadas como angina, pero que posteriormente fueron catalogadas de origen músculo esquelético o transmisión de infección a un donante a través de re utilización errónea de un equipo.
La definición del tipo de reacción así como su severidad debe registrarse en el formato establecido para ello siguiendo el protocolo para el reporte de RAD de Sangre Total y Aféresis de acuerdo al Manual de hemovigilancia del INS.
I. REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS NO INFECCIOSAS
- Reacciones febriles no hemoliticas: Muchas de las reacciones febriles a eritrocitos son el resultado de la interacción entre los anticuerpos presentes en el plasma del receptor y los antígenos presentes en los linfocitos, granulocitos o plaquetas transfundidos. Existe un umbral de leucocitos residuales necesarios para desencadenar la reacción febril (5 x 106/bolsa). La evidencia que presenta que la leucorreducción universal de los componentes sanguíneos disminuye la incidencia de reacciones febriles no es concluyente (3, 4). Se ha presentado que algunas reacciones febriles no hemolíticas, especialmente asociadas a la transfusión de plaquetas, están causadas por la infusión de citoquinas acumuladas en la bolsa durante el almacenamiento y que proceden de los leucocitos remanentes.
- Reacciones alergicas: Las reacciones alérgicas se atribuyen a la exposición a sustancias solubles en el plasma del donante que se unen con anticuerpos preformados de tipo Ig E sobre la superficie de los mastocitos, lo cual causa la liberación de histamina. Lo anterior, se apoya en el hecho que estas reacciones tienden a recurrir en un receptor previamente afectado y que son prevenidas por la remoción del plasma de los componentes celulares. Se han reportado reacciones que cursan con hipotensión y que remedan las reacciones alérgicas, específicamente en pacientes que consumen medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y que además reciben albúmina. Se cree que estas reacciones se deben al efecto tanto de la inhibición del catabolismo de la bradiquinina por los inhibidores de la ECA, como a su activación por los bajos niveles de precalicreína (un fragmento del factor de Hageman) de la albúmina.
- Reacciones hemolitias agudas: Las reacciones hemolíticas más severas se presentan cuando los eritrocitos transfundidos interactúan con anticuerpos preformados en el receptor. Dicha interacción inicia la activación de la vía del complemento, de las citoquinas, de los factores de la coagulación y de los demás elementos de la respuesta inflamatoria sistémica. Se han reportado casos de reacciones severas con la infusión de tan sólo 10 ó 15 mL de eritrocitos. Teniendo en cuenta la masa absoluta de complejos antígeno-anticuerpo, la gran cantidad de citoquinas activadas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) y la liberación masiva de aminas vasoactivas, no es sorprendente que los pacientes entren en choque distributivo rápidamente. La hipotensión causa una respuesta simpática compensatoria que produce vasoconstricción en la circulación esplácnica, pulmonar, capilar y renal, lo cual agrava la isquemia de estos sitios. Aunque se ha postulado que la hemoglobinuria es la causa de la falla renal en estos pacientes, la hipotensión, la vasoconstricción renal, el depósito de los complejos antígenoanticuerpo y la formación de trombos en la micovasculatura son factores que también contribuyen al daño renal. Finalmente, la activación de los factores de la coagulación y el consecuente desarrollo de la coagulación intravascular diseminada causan la formación de trombos en la microcirulación y el daño isquémico a los diferentes órganos, el consumo del fibrinógeno, las plaquetas y los factores V y VIII, la activación del sistema fibrinolítico y la generación de los productos de degradación de fibrina. Lo anterior, puede resultar en una diátesis hemorrágica caracterizada por un sangrado incontrolable.
- Hemolisis no inmune: La lisis de los eritrocitos puede ocurrir como resultado del almacenamiento, de la manipulación de la unidad o durante la infusión. Generalmente los pacientes que reciben eritrocitos lisados toleran bien la transfusión. Sin embargo, se han informado casos de daño renal, pulmonar, hemodinámico e incluso la muerte. Las manifestaciones incluyen aumento de la hemoglobina libre, hemoglobinuria, hiperkalemia y arritmias cardiacas.
- Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI): El TRALI se ha atribuido a la presencia de anticuerpos en el plasma de la unidad transfundida que se dirigen contra los antígenos HLA o de granulocitos (neutrófilos) presentes en el receptor. También se ha relacionado con la presencia de mediadores lipídicos inflamatorios formados en la unidad transfundida que activan a los neutrófilos del receptor y causan una lesión en los capilares pulmonares. Lo anterior, incrementa la permeabilidad de las células endoteliales y favorece la salida del líquido hacia el especio intersticial y alveolar. En raras ocasiones, son los anticuerpos del receptor los que se dirigen contra los leucocitos remanentes del donante y desencadenan los mismos eventos descritos. El plasma de donantes mujeres multíparas puede incrementar el riesgo de TRALI
- Sobrecarga circulatoria: La terapia transfusional puede causar edema pulmonar agudo debido a una sobrecarga de volumen. Los niños y ancianos son la población en alto riesgo (incidencia 1%). Los incrementos rápidos de volumen no son bien tolerados por los pacientes con enfermedades cardiacas, renales y pulmonares. Los signos y síntomas de la hipervolemia incluyen disnea, cianosis, ortopnea, cefalea, hipertensión, edema, ingurgitación yugular y falla cardiaca congestiva durante o poco tiempo después de la transfusión. El diagnóstico diferencial incluye TRALI, reacciones alérgicas y otras causas no asociadas con la transfusión de falla cardiaca congestiva.
II. REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS NO INFECCIOSAS
- Reacciones hemoliticas tardias: Las reacciones hemolíticas retardadas se presentan 24 horas después de la transfusión. El tiempo entre la transfusión y el diagnóstico es muy variable. Muchos pacientes manifiestan la reacción hasta dos semanas después de la transfusión. Estas reacciones son causadas por una respuesta amnésica a los aloantígenos eritrocitarios a los cuales el paciente estaba previamente sensibilizado. Frecuentemente no se detectan los anticuerpos en el suero del receptor durante la realización de las pruebas pretransfusionales.
- Purpura postransfusional: Los mecanismos de este proceso no están claros, pero se ha propuesto la participación de complejos inmunes que se unen a las plaquetas autólogas a través de receptores Fc, la producción transitoria de autoanticuerpos y la adsorción de antígenos plaquetarios solubles presentes en el plasma del donante. Cualquier componente utilizado, puede desencadenar la reacción. Los signos y síntomas incluyen trambocitopenia severa, púrpura y sangrado. La trombocitopenia es un cuadro autolimitado, que se resuelve en 21 días. La mortalidad informada es del 15%, causada por hemorragia intracraneal.
- Enfermedad injerto contra huesped: El mecanismo fisiopatológico no está aclarado. Se entiende que los linfocitos T del donante presentes en el componente sanguíneo, escapan de la depuración inmune del receptor lo que les permite iniciar una expansión clonal y la destrucción tisular. Lo anterior, conduce a una serie de hallazgos clínicos que incluyen: fiebre, dermatitis o eritrodermia, hepatitis, enterocolitis y pancitopenia, que aparecen diez días después de la transfusión.
La transfusión debe ser adecuada, en el paciente correcto, en el momento oportuno, en las condiciones idóneas y de acuerdo con guías apropiadas. Una cadena de acontecimientos integrados, que comienza con la decisión de que un paciente realmente necesita sangre y finaliza con una evaluación del resultado clínico de la transfusión. Un proceso para conseguir el uso seguro, clínicamente eficaz y eficiente de la sangre humana donada, sin reacciones adversas ni infecciones, que beneficie al paciente y que no se realice innecesariamente. Asimismo, las instituciones de salud deben prevenir la presentación de eventos adversos o errores mediante el fortalecimiento de procesos como capacitación, establecimiento de guías de manejo para que el personal médico brinden el mejor tratamiento al paciente y así determinar si el tratamiento transfusional es la mejor opción. Adicional a esto, deben contar con procedimientos estandarizados, que indiquen los pasos a seguir en la recepción, mantenimiento o conservación, prescripción, dispensación, administración y monitoreo del tratamiento.
- La actualización de la información y complemento de los numerales 11 al 15 del formato del reporte de RAT se deben realizar entre los 30 días posteriores al primer reporte, de acuerdo con los resultados de la investigación y del análisis institucional del caso, realizado en el marco del comité de transfusión sanguínea de la institución.
- La actualización consiste también en confirmar la información registrada a la Secretaría Distrital de Salud a través del reporte estadístico que se realizó en el mes o meses anteriores con los datos complementarios en el formato específico de reporte de RAT, de acuerdo con el resultado del análisis institucional y que no alcanzó a ser enviado en un informe anterior.
- Cuando se trate de RAT tardías no infecciosas y de infecciones transmitidas por la transfusión, la notificación del caso se realizará en el momento en que sean identificadas; lo cual puede suceder a través de los diferentes servicios de una institución de salud. El profesional que identifique el caso tiene el deber ético y profesional de comunicar este hallazgo al programa de Hemovigilancia a través de diferentes conductos tales como los comités de transfusión sanguínea, oficinas de epidemiología, comités de vigilancia epidemiológica, entre otros.
- Para el caso de los pacientes que por su condición clínica no puedan referir síntomas de RAT (v. gr. UCI, anestesiados) solamente se incluirán los signos identificados por el personal de salud, en cada uno de los casos.
Septiembre 23
5. ¿Qué son las estrategias de ahorro de sangre en hemoterapia?
- Gestión y supervisión de la Red Nacional de Bancos de Sangre
- Promoción de la donación voluntaria y habitual de sangre.
- Aseguramiento de la calidad
- Investigación
- Hemovigilancia y Sistemas de información.
- Coordinando la Vigilancia Epidemiológica de los eventos relacionados con la sangre y la transfusión.
- Participando en el Concejo Nacional de Bancos de Sangre y en el Concejo Nacional de SIDA con el fin de aportar y asesorar en conceptos técnicos
- Participando y desarrollando proyectos de investigación en temas relacionados con los Bancos de Sangre y la Transfusión.
- Asesorando y actualizando a la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión.Realizando la evaluación externa del desempeño para Tamizaje de marcadores infecciosos en los bancos de sangre.
- Capacitando a los actores de la Red Nacional de Bancos de sangre en aspectos relacionados con el fortalecimiento de la seguridad transfusional.
- Generando conocimiento a través de publicaciones de artículos y de divulgación científica..
- Elaborando las normas científico-técnicas y procedimientos técnicos en la Red Nacional de Bancos de Sangre
- Medidas farmacológicas: uso de protinina, ácido tranexámico, ácido e-amino caproico (AEAC), desmopresina y eritropoyetina.
- Medidas no farmacológicas: la hemodilución normovolémica, la predonación, la autotransfusión intra y postoperatoria y la hipotensión controlada, sin olvidar el obvio cuidado con el sangramiento intraoperatorio (uso de la pinza Kelly)
- Tolerancia de hematócritos bajos, como indicadores de transfusión automática en pacientes anémicos y quirúrgicos.
- Donación autóloga preoperatoria.
- Métodos de conservación de la sangre en cirugía: donación autóloga preoperatoria más hemodilución normovolémica, salvamento intra y postoperatorio y reinfusión, aceptación de la anemia normovolémica postoperatoria.
- Reducción de la pérdida iatrogénica de sangre en pediatría con fines diagnósticos.
- Terapia farmacológica desmopresión, aprotinina, eritropoyetina recombinante, factores que estimulan las colonias, pegantes de fibrina, preparados monoclonales y recombinantes para el tratamiento de las deficiencias de coagulación, etc.
Practica demostrativa septiembre 24
Suero de Coombs. Inmunoglobulina G purificada.
Opsoniza y activa la vía clásica del complemento. C3d proteína más abundante del complemento que promueve la lisis celular como rta inmune.
Coombs directo: detecta anticueros IgG o fracciones del complemento adheridos a la membrana del gr.
será positivo si hay presencia de IgG o complemento en la superficie del Gr y habrá aglutinación.
Coombs indirecto: detecta anticuerps y/o fracciones del complemento libres en el plasma.
Permiten identificar Ag alta o moderadamente imunógenos como Kell, Duffy Lewis, Diego.
Septiembre 30
8. ¿La sangre homóloga es lo mismo que los sustitutos de la sangre?
Para su mejor comprensión los dividiremos en: sustitutos de los eritrocitos, sustitutos de las plaquetas y sustitutos del plasma.
Sustitutos de los eritrocitos
Los 2 sustitutos de eritrocitos con los que se trabaja actualmente son:
1. Las soluciones de hemoglobina.
2. Las emulsiones e compuestos altamente fluorinados conocidos como perfluorocarbonos.
Soluciones de hemoglobina
La hemoglobina (Hb) es una elección obvia como sustituta de la transfusión de eritrocitos al ser el pigmento respiratorio de los mismos. La primera infusión intravascular de Hb se realizó en 1916 por Stellards y Minot;1 desde entonces se han hecho múltiples intentos para su empleo terapéutico.
Un aspecto importante en la preparación de las soluciones de Hb es su fuente de obtención. De forma ideal debe emplearse Hb humana y una fuente de esta pueden ser los eritrocitos caducos de los bancos de sangre; sin embargo, en los últimos años, con la optimización del almacenamiento, los medios de manipulación y conservación, se ha reducido el número de unidades cadu-cas en los bancos de sangre y existe consecuentemente una disminución de esta fuente de obtención. Una fuente alternativa de obtención lo constituye el empleo de Hb de origen animal, fundamentalmente bovino.
Cuando se transfunde un extracto de Hb, el estroma eritrocitario infundido actúa como un antígeno que puede combinarse con los anticuerpos de receptor y causar coagulación intravascular diseminada (CID) y fallo renal. Cuando se remueve el estroma, la solución de Hb se convierte en un producto relativamente no tóxico.
La vida media de la Hb libre de estroma es corta. La Hb libre permanece en la circulación solo de 2 a 4 horas. Fuera del eritrocito, la molécula tetramérica de Hb se disocia en dímeros y monómeros que se aclaran rápidamente en el riñón. La Hb también se une con proteínas del plasma como la haptoglobina y se aclara por células del sistema retículo endotelial.
La Hb liberada de los eritrocitos pierde su habilidad para unir 2,3 DPG, el cual es esencial para una baja afinidad por el oxígeno, expresada por la P50 (presión parcial de oxígeno cuando la sangre está saturada al 50 %). Esto resulta en una inaceptable alta unión al oxígeno (P50 = 15 mm de Hg), con una desviación a la izquierda de la curva de disociación del oxígeno. Una solución a este problema es la piridoxilación de la Hb con piridoxal-5 fosfato (análogo del 2,3-DPG), el cual reduce la afinidad por el oxígeno a los valores de la sangre normal) P50 = 26 mm de Hg). Desafortunadamente, la Hb piridoxilada tiende a disociarse en fragmentos pequeños y se excreta por los riñones en pocas horas.
Existen diferentes métodos para estabilizar la molécula de Hb en solución y alargar su vida media en la circulación, entre ellos: el uso de enlaces cruzados intramoleculares que estabilizan el tetrámero para prevenir la disociación; acoplarla covalentemente a polímeros como el polietilenglicol que produce un tetrámero conjugado; el empleo de enlaces cruzados intermoleculares (con glutaraldehído o rafinosa) los que producen un polímero de Hb de alto peso molecular y la obtención de una Hb piridoxilada y encapsulada dentro de una membrana lipídica (también llamada eritrocitos sintéticos). Con el empleo de estos métodos se logra alargar la vida media intravascular de la solución de 15 a 30 horas.
Las soluciones de Hb producen varios efectos tóxicos indeseados, tales como:
- Nefrotoxicidad debida a la contaminación con detritus celulares, hierro y grupo hem libre.
- Efectos cardiovasculares. La molécula de Hb no modificada puede producir vasoconstricción, con el consiguiente aumento de la tensión arterial y disminución del gasto cardíaco. Este efecto se debe a que los tetrámeros de Hb extravasados se unen al óxido nítrico derivado del endotelio vascular e impiden su efecto vasodilatador.
- Otros efectos tóxicos potenciales son la generación de radicales tóxicos y el aumento del riesgo de infección, debido a la liberación de radicales de oxígeno y al hierro libre, respectivamente.
En los últimos 4 a 6 años se han desarrollado ensayos clínicos con algunas hemoglobinas modificadas comerciales (HemAssistTM, Baxter, USA) y Hb humanas polimerizadas (PolyHemTM , Northfield, USA: Hemolink, Hemosol). Estas preparaciones se han empleado en ensayos clínicos fase III en pacientes con pérdidas de sangre profusas por trauma o de origen quirúrgico. La primera de ellas fue abandonada debido a un aparente exceso de muertes en el grupo de estudio.
Hemoglobina encapsulada.12,13 Se produce rodeando la molécula de Hb con liposomas que comprenden tanto fosfolípidos no inmunogénicos como fosfolípidos y grasas neutrales. Estos liposomas son vesículas esféricas cerradas con un medio intenso acuoso y una capa externa lipídica. Cuando además de la Hb se incluye 2,3 DPG en el medio interno, la afinidad por el oxígeno disminuye a niveles similares a los observados en la Hb en el interior de los eritrocitos. A las pocas horas de su administración endovenosa, el 50 % de los liposomas se aclaran de la circulación por el sistema retículo endotelial del hígado y el bazo. La activación del complemento permanece como un problema en el uso de este tipo de Hb. El producto Neo red cells de la Terumo que incluye liposomas con Hb humana, DPFG y catalasa, se encuentra actualmente en estudio preclínico.
Hemoglobina humana recombinante.1,8 En los últimos años se han logrado significativos avances en la producción de hemoglobina humana recombinante empleando bacterias, levaduras o plantas modificadas genéticamente. La capacidad de unión al oxígeno de este tipo de Hb es similar al de la Hb humana normal y tiene las ventajas de no necesitar sangre humana o animal como fuente para su obtención, la no transmisión de agentes infecciosos y el suministro ilimitado.
Más recientemente se está trabajando en la tecnología recombinante para la obtención de una Hb mutante con una afinidad alterada para el óxido nítrico, que evite los efectos transitorios pero indeseados de vasoconstricción e hipertensión.
Hemoglobina obtenida de animales transgénicos.1,14,15 Recientemente se está empleando la tecnología de ingeniería genética para la producción de animales transgénicos (ratas, cerdos) que puedan sintetizar Hb humana, lo que se logra a través de la introducción de genes de Hb humana en los huevos inmediatamente después de la fertilización. En estudios en cerdos transgénicos se ha observado que la Hb producida es estable y su producción se transmite a la próxima generación. A partir de la sangre del cerdo puede separarse la Hb humana de la animal de forma fácil por técnicas de cromatografía.
Emulsiones de perfluorocarbonos
Los perfluorocarbonos son compuestos orgánicos en los que los átomos de hidrógeno se remplazan con fluorine. Estos compuestos pueden disolver grandes volúmenes de gases respiratorios (por ejemplo entre el 40 y 70 % de oxígeno por unidad de volumen a 37 °C, cifras mayores que la sangre) con una relación lineal entre la tensión de oxígeno y la presión parcial, de acuerdo con la ley de Henry, lo que contrasta con la curva sigmoide de la sangre total y la Hb.
Debido a su pequeña medida pueden emplearse para el transporte de oxígeno a regiones vasculares distales con oclusiones parciales, como en el infarto agudo del miocardio, la trombosis o las crisis de la anemia drepanocítica; también pueden emplearse para el transporte de oxígeno al interior de un tumor para aumentar el tratamiento subsecuente con radiaciones ionizantes.
Propiedades de los líquidos perfluorocarbononados.
- Líquidos claros. - Inodoros.
- Química y biológicamente inertes.
- Alta solubilidad en gas.
- Alta densidad.
- Baja viscosidad.
- Baja tensión superficial.
- Radiopacos.
- Fácilmente esterilizables.
Debido a que son inmiscibles en sangre y agua, deben emulsificarse para su uso intravascular. Después de la infusión intravascular las gotas de la emulsión se remueven de la circulación y se retienen temporalmente por las células fagocíticas del sistema retículo endotelial y finalmente se excretan en la exhalación corporal. Los fluorocarbonos con peso molecular en el rango de 460 a 520 tienen tiempos de retención tisular aceptables.
Las desventajas de los fluorocarbonos son:
- La necesidad de someter al paciente a un medio con alta concentración de oxígeno, lo que puede provocar toxicidad.
- El bloqueo potencial del sistema retículo endotelial (este sistema es el que realiza su aclaramiento) y producir una subsecuente disminución del aclaramiento de agentes patógenos.
Las primeras emulsiones de perfluorocarbonos para uso clínico se desarrollaron a finales de la década de los 70 (Ej. FluosolR producido por la Corporación de la Cruz Verde en Japón). En la década de los 80 se realizaron numerosos ensayos clínicos con este compuesto. Inicialmente estaba propuesto para el tratamiento de la anemia, pero no fue aprobado para estos fines debido a su pobre eficacia y su relativamente corta persistencia intravascular. Otra desventaja de la emulsión fue su inesta-bilidad a temperatura ambiente, por lo que se requería su inestabilidad a temperatura ambiente, por lo que se requería su conser-vación en congelación. En 1990 se aprobó su uso por la FDA en dosis restringidas en pacientes con alto riesgo para la oxige-nación del lecho vascular coronario distal durante la angioplastia de balón. La emulsión mostró además capacidad para la perfusión de órganos para trasplante.
Los avances más recientes en la producción de estos compuestos son: la producción de emulsiones más concen-tradas, las que en principio pueden trans-portar más oxígeno y el logro de la estabi-lidad de estos compuestos a temperatura ambiente. En algunos casos se ha indicado el uso de surfactantes fluorofílicos como estabilizadores de la emulsión. Entre las emulsiones de concentrados de fluorcar-bonos de segunda generación se encuentra el OxigentTM producido por Alliance Pharmaceutical Corporation, San Diego. El oxigentTM es una emulsión al 60 % de perflubrón (molécula altamente lipofílica con una alta solubilidad de oxígeno). Es estable por un año a temperatura ambiente y esterilizable por vapor, rápidamente eliminada por el organismo y con una vida media de 4 días. Puede ser útil clíinicamente como sustituto temporal de los eritrocitos.
Otros usos de los fluorocarbonos fuera del campo de la medicina transfusional incluyen: el de agente de contraste en diagnósticos no invasivos debido a su radiopacidad, para la apertura de alvéolos colapsados por infiltrados en el tracto respiratorio en niños prematuros, como instrumentos en oftalmología para la manipulación retinal hidrocinética durante la cirugía oftalmológica postraumática.
Sustitutos de las plaquetas
Un variado número de sustitutos de plaquetas está en desarrollo, entre ellos:
- Plaquetas congeladas-descongeladas y fijadas. Desarrolladas por el grupo de Bode, se ha observado que acortan el tiempo de sangramiento en el modelo de trombocitopenia en conejos de Blajchman19,20 y su adherencia al subendotelio, pero no al endotelio.21 Estos estudios han dado buenos resultados con el empleo de plaquetas frescas.
- Plaquetas liofilizadas.
- Membrana plaquetaria infundible. Compuesta por micropartículas plaque-tarias procesadas con un bajo contenido en antígenos HLA, se puede obtener a partir de plaquetas vencidas. Al parecer, para su acción requiere e la presencia de algunas plaquetas residuales en el paciente y que el producto actúa promoviendo la agregación de estas al sitio de daño. También acortan el tiempo de sangramiento en el modelo de Blajchman.
- Microesferas de albúmina.
- Eritrocitos recubiertos con fibrinógenos o péptidos derivados de fibrinógeno.
- Microesferas unidas a fibrinógeno.
- Liposomas con receptores plaquetarios.
En todos estos productos se requiere probar la ausencia de efectos potenciales de incremento de trombosis o formación de anticuerpos.
Algunos de estos productos actualmente en estudio en ensayos entre fase 1 y preclínicos son:
- Plaquetas congeladas en DMSO (Wayne State US Army and Navy, fase I). - Thrombosol: congeladas en DMSO (Lifecell Corporation, experiencia limitada).
- NeoRx: congeladas en glicoproteína anticongelante (A/F Protein, preclínico).
- Quadrocytes: liofilizada (Quadrant, Pall, fase I).
- Cyplex:: membrana de plaquetaria infundible (Cypress, fase II).
- Thrombospheres: microesferas de albúmina + fibrinógeno (Hemosphere, preclínico).
- Synthocyte: microesferas de albúmina + fibrinógeno (Andaris/Quadrant, fase (I /II).
- Thromboerythrocytes: liposoma + glicoproteína Ib/IX insertada (Green Cross, preclínica).
Sustitutos de los productos del plasma
Los productos de fraccionamiento del plasma se agrupan convencionalmente como: factores de la coagulación, inmuno-globulinas y albúminas.
Muchos factores de la coagulación están disponibles en la actualidad como productos recombinantes con licencia (factores VIII, IX, VIIa) o en ensayos clínicos (proteína C, antitripsina, inhibidor de C1 y antitrombina. La limitación en el empleo de estos radica en su costo aún alto.
Del mismo modo se está trabajando en la obtención de diversos componentes plasmáticos en animales transgénicos, algunos de ellos se encuentran ya en ensayos preclínicos, entre ellos: antitripsina, factor IX, fibrinógeno, albúmina, antitrombina, anticuerpos monoclonales, factor estimulador de colonias granulocíticas, proteína C, alfa glucosidasa, inhibidor de la C1 esterasa. Las principales especies animales empleadas son: carneros, cabra, vacas, conejos y cerdos.
Con el empleo de la tecnología recombinante es también posible mejorar la naturaleza de las proteínas obtenidas y reducir su susceptibilidad a la degradación, aumentar su vida media, reducir su inmunogenicidad o aumentar su productividad; algunos de estos productos ya existen, como por ejemplo el factor VIII carente del dominio B24 y el activador del plasminógeno tisular con vida media prolongada.
Los anticuerpos monoclonales ofrecen otra alternativa a los productos derivados del plasma para variadas indicaciones.2,26 Existen varios productos con licencia, empleados fundamentalmente en los campos del cáncer, el rechazo al trasplante y la trombosis. Entre estos también se pueden citar Acs monoclonales contra gérmenes infecciosos como el virus de la hepatitis B, el CMV, la varicella zóster.
ALCANCE: Las transfusiones de sangre y sus productos tienen como objetivo a salvar millones de vidas al año. Contribuyen a que pacientes con enfermedades potencialmente mortales vivan más tiempo con mejor calidad de vida, y posibilitan la realización de intervenciones médicas y quirúrgicas complejas. Asimismo, tienen una función vital en la atención materno-infantil, el embarazo y las respuestas de emergencia a los desastres naturales o causados por el hombre EVALUACIÓN: Los servicios de sangre establecerán y mantendrán procedimientos documentados para implementar evaluaciones internas de la calidad del sistema, previamente planificadas. Se deberá verificar que las actividades de calidad y sus resultados cumplen los procedimientos y los requerimientos establecidos, de acuerdo a programas de verificación. Las evaluaciones internas de calidad serán programadas al menos anualmente y en función del estado del proceso e importancia de la actividad a ser evaluada y serán llevadas a cabo por personal independiente de quienes tienen la responsabilidad directa de la actividad que está siendo evaluada. Los resultados de las evaluaciones serán registrados y presentados al personal que tiene la responsabilidad del área que esta siendo evaluada. El personal de gerencia responsable del área, tomará las acciones correctivas o preventivas necesarias para corregir las deficiencias encontradas durante las evaluaciones. Las actividades de seguimiento verificarán y registrarán la implantación y efectividad de las acciones correctivas. En Colombia existen Los Programas de Evaluación Externa del Desempeño (PEED), sirven para Promover el fortalecimiento técnico de la calidad de los laboratorios participantes brindando una herramienta complementaria a su control de calidad ¿Cúal es el objetivo? Ofrecer una herramienta complementaria a sus esquemas de aseguramiento de la calidad, generando confiabilidad de los datos emitidos como apoyo a la vigilancia por laboratorio de eventos de interés en salud pública. ¿A quién va dirigido? Laboratorios de salud pública departamentales y del distrito capital, laboratorios clínicos, laboratorios de aguas, bancos de sangre y servicios de transfusión y adicionalmente a todos aquellos laboratorios que estén directa o indirectamente relacionados con los Eventos de Interés en Salud Pública. Dando cumplimiento al artículo 9 del decreto 2323 de 2006, los programas de ensayo de aptitud, no tendrán costo para los laboratorios de salud pública departamentales y del distrito capital, por lo cual su participación es obligatoria, acorde con los ensayos realizados según su perfil epidemiológico y su contexto de Red.
https://www.ins.gov.co/TyS/programas-de-calidad/Paginas/introduccion.aspx https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3266/HSS-MT-Esandares%20de%20Trabajo%20para%20servicios%20de%20sangre.pdf
CAPITULO XI
DEL CONSEJO NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE.
ARTÍCULO 73. Créase el Consejo Nacional de Bancos de Sangre como cuerpo consultivo y asesor, adscrito al Ministerio de Salud, con la composición y funciones que más adelante se señalan.
ARTÍCULO 74. El Consejo Nacional de Bancos de Sangre estará constituido por los siguientes miembros:
a) El Director General para el Desarrollo de Servicios del Ministerio de Salud o quien haga sus veces o su delegado, quien lo presidirá;
b) El Director General de Prevención y Control del Ministerio de Salud o quien haga sus veces o su delegado;
c) El Coordinador Nacional del Programa de Bancos de Sangre y Hemoderivados del Instituto Nacional de Salud o quien haga sus veces;
d) El Jefe de la Unidad de Desarrollo Social, División de Salud del Departamento Nacional de Planeación;
e) El Director General del Banco Nacional de Sangre de la Cruz Roja Colombiana; g) Tres (3) representantes de Bancos de Sangre de Referencia, designados por el Director del Instituto Nacional de Salud;
h) Un Decano de una de las facultades o escuela de medicina del país, de terna propuesta al Ministro de Salud por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame).
PARAGRAFO. Cuando el Ministerio de Salud lo considere pertinente podrá invitar personas expertas en los temas a tratar.
ARTÍCULO 75. Son funciones del Consejo Nacional de Bancos de Sangre:
a) Servir de organismo consultor del Ministerio de Salud en relación con las necesidades nacionales de sangre y sus componentes y con el desarrollo de nuevas modalidades tecnológicas sobre la materia;
b) Proponer los indicadores que le permitan al Ministerio de Salud hacer una evaluación adecuada y oportuna para el señalamiento de políticas y la toma de medidas sobre recolección y utilización de sangre y sus componentes;
c) Proponer al Ministerio de Salud programas de divulgación y educación de la comunidad en relación con la importancia, conveniencia y efectos de la donación de sangre, sin perjuicios de aquellas que los bancos de sangre adelanten en cumplimiento de sus objetivos propios;
d) Proponer al Ministerio de Salud los criterios para el establecimiento de un sistema de control y garantía de calidad para bancos de sangre;
e) Proponer al Ministerio de Salud criterios para la evaluación y supervisión de bancos de sangre por parte de las autoridades sanitarias;
f) Someter a consideración del Ministerio de Salud el Reglamento de Bioseguridad que deberán cumplir los bancos de sangre;
g) Dictar su propio reglamento en los primeros seis meses de su funcionamiento; h) Otros que le asigne el Ministerio de Salud.
ARTÍCULO 76. El Consejo Nacional de Bancos de Sangre se reunirá ordinariamente cada cuatro (4) meses y extraordinariamente cuando las circunstancias lo ameriten y será convocado por el Coordinador Nacional del Programa Nacional de Bancos de Sangre y Hemoderivados del Instituto Nacional de Salud, o cuando el Ministerio de Salud lo considere necesario.
https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=14527
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